Gemoedsbezwaarden vergoeding van schade door zorgkosten

Gemoedsbezwaarden hebben vanuit hun levensovertuiging geen zorgverzekering en betalen geen zorgverzekeringspremie. Wel betalen zij een zogenaamde premie-vervangende belasting. De belastingdienst stort deze bijdrage op een “spaarrekening” die de gemoedsbezwaarde verplicht moet aanhouden bij het CAK (Artt. 64 en 65 Wfsz, zie ook Engberts e.a., Gezondheidsrecht Tekst en Commentaar, opmerking 2 bij art. 2 Zorgverzekeringswet).

Case Gemoedsbezwaarde Dhr Hermanus

De heer Hermanus (naam gefingeerd) is gemoedsbezwaard, getrouwd en heeft drie kinderen. Jaarlijks betaalt hij de premie-vervangende belasting en bij het CAK heeft hij daarmee op gegeven moment voor zijn huishouden een saldo opgebouwd op zijn “spaarrekening” van € 3.500,00.

Dan wordt de heer Hermanus tijdens het oversteken op een zebrapad aangereden. Hij loopt een flinke wond op aan zijn arm en komt terecht op de SEH. Er volgens onderzoeken en de wond wordt gehecht. De heer Hermanus krijgt pijnstillers mee en moet zich nog een keer melden voor controle. Hij ontvangt een factuur van het ziekenhuis van € 3.000,00. De heer Hermanus betaalt deze factuur uit zijn eigen zak en biedt daarna deze factuur aan bij het CAK. Het CAK betaalt vanaf de “spaarrekening” van het gezin Hermanus € 3.000,- aan de heer Hermanus terug. Het saldo van het potje bij het CAK bedraagt daarna nog € 500,-

In hetzelfde jaar wordt één van de kinderen van de heer Hermanus ziek. De facturen van de arts en de medicatie lopen op tot wel € 2.000,00. De heer Hermanus betaalt deze facturen. Van het CAK ontvangt hij slechts het restant van het potje ad € 500,00, waarna het potje leeg is. Dus voor eventuele medische kosten in het jaar daarop zal de heer Hermanus niet bij het CAK terecht kunnen. Hij moet eerst weer “sparen”.

Case Mevrouw Dekker – verplicht verzekerd

Precies hetzelfde ongeval overkomt mevrouw Dekker (naam gefingeerd) die ook getrouwd is en ook drie kinderen heeft, maar verplicht verzekerd is. Ook zij krijgt een ongeval met dezelfde onkosten. Haar zorgverzekeraar betaalt eerst € 3.000,00 voor de kosten na het ongeval rechtstreeks aan het ziekenhuis en vervolgens nog eens € 2.000,00 aan de artsen voor de zorg voor haar kindje. Mevrouw Dekker betaalt slechts haar eigen risico van € 385,00. Als haar gezin het jaar daarop weer medische kosten maakt, zal haar verzekeringsmaatschappij die weer volledig voor haar betalen. De verzekeraar betaalt in haar geval € 5.000,– vanuit het verzekeringsfonds. Dit is niet alleen maar via de premie van het gezin Dekker opgebouwd, maar door premies van alle verzekerden bij elkaar.

Verhalen op WA verzekering

De heer Hermanus spreekt nu de WA-verzekeraar van de automobilist die hem heeft aangereden aan en vordert vergoeding van de door hem gemaakte medische kosten van € 3.000,00. De WA-verzekeraar stelt zich echter op het standpunt dat de heer Hermanus geen schade heeft geleden. Hij heeft al zijn medische kosten door het ongeval immers volledig van het CAK teruggekregen, zo stelt de WA-verzekeraar.

Mijns inziens is dat standpunt niet juist. De heer Hermanus heeft van het CAK alleen maar een sigaar uit eigen doos gekregen. Hij heeft van het CAK een betaling ontvangen vanaf zijn eigen spaarrekening. Zodra die rekening leeg was, heeft het CAK geen vergoedingen meer betaald. Door de kosten van het ongeval, was er onvoldoende saldo in het potje voor de zorgkosten van het kindje. Dat er op het moment van het ongeval voldoende saldo was in het potje is slechts te danken aan het feit dat het gezin tot aan het ongeval geen andere zorgkosten heeft gemaakt. Als de heer Hermanus het ongeval niet zou hebben gehad en dus zelf geen kosten zou hebben gemaakt, zou hij voor de kosten van zijn kindje een vergoeding van € 2.000,00 van het CAK hebben gehad.

De WA-verzekeraar miskent hier de aard van het potje dat bij het CAK wordt aangehouden. Dit moet worden gezien als een spaarrekening van de gemoedsbezwaarde / het slachtoffer, net als een spaarrekening bij een gewone bankinstelling. Dat het saldo wordt opgebouwd via de belastingdienst en dat het saldo alleen mag worden gebruikt voor de dekking van medische kosten – hetgeen door het CAK wordt gecontroleerd – maakt dat niet anders. De aansprakelijke verzekeraar zal alle zorgkosten als schade door het ongeval aan de heer Hermanus moeten vergoeden.

Voor de WA-verzekeraar maakt dat volgens mij ook geen verschil. Er is in het geval van de heer Hermanus immers geen zorgverzekeraar die regres neemt op de WA-verzekeraar, terwijl de zorgverzekeraar van mevrouw Dekker wel voor regres bij de WA-verzekering kan aankloppen. Als de WA-verzekering de ziektekosten van de heer Hermanus niet aan hem zou vergoeden, zou die verzekeraar dus zelfs ten onrechte een voordeel genieten.